(DA PRESENTARE NEL MESE DI NOVEMBRE) IL/LA RICHIEDENTE * Nato/a a * Il * Giorno Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mese MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Anno Anno1954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026 Provincia Residente a * Via * N. * tel. cell. * e-mail * CHIEDEDi essere inserito/a nell’albo degli scrutatori di seggio elettorale, di cui all’art. 1 della Legge 8marzo 1989, n. 95 come sostituito dalla Legge 30 aprile 1999, n. 120.A tale scopo, consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso didichiarazioni false o mendaci, come previsto dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000:DICHIARAa) di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di Barberino di Mugello; b) di avere il seguente titolo di studio: conseguito presso * nell'anno * c) di esercitare la professione di ovvero di trovarsi nella seguente condizione non professionale d) di aver letto l’informativa relativa al trattamento dei dati, così come previsto dall’art. 13 del Decreto Legislativo 30/6/2003, n. 196. Documento identità Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 2 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png. REQUISITI E CONDIZIONI PER L’ISCRIZIONE ALL’ALBO A) Essere elettore del Comune; B) avere assolto gli obblighi scolastici; C) non essere dipendente del Ministero dell’Interno, Poste e Telecomunicazioni, Trasporti; D) non appartenere alle forze armate in servizio, né svolgere, presso le A.S.L., le funzioni già attribuite al medico provinciale, all’Ufficiale sanitario o al medico condotto; E) non essere segretario comunale né dipendente dei Comuni normalmente addetto o comandato a prestare servizio presso gli uffici elettorali; F) non essere candidato alle elezioni per le quali si svolge la votazione. Informativa privacy * Il/la sottoscritto/a dichiara di aver preso visione della informativa privacy https://www.comunebarberino.it/informativa-privacy Consenso dati personali * di rilasciare il proprio consenso, ai sensi dell'articolo 12 e ss Regolamento UE 679/2016 e del D.Lgs. n. 196/2003, come modificato dal D.Lgs. n.101/2018, sul trattamento da parte del Comune esclusivamente per i fini istituzionali, anche con strumenti informatici, dei dati personali contenuti nella presente domanda e nella documentazione allegata; Invia
