Il/La sottoscritto/a * Nato/a a * Il * Giorno Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mese MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Anno Anno1954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026 Provincia Residente a * Via * N. * tel. cell. * e-mail * essendo iscritto all'Albo delle persone idonee all'ufficio di scrutatore di seggio elettorale del Comune di Barberino di Mugello. CHIEDE Di essere cancellato da detto albo per i seguenti motivi: E' consapevole delle sanzioni, in caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti richiamate dall'art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000. Addì, N.B. Allegare fotocopia di un documento di identità Carica Ulteriori informazioniI file devono pesare meno di 2 MB. Tipi di file permessi: gif jpg jpeg png. Informativa privacy * Il/la sottoscritto/a dichiara di aver preso visione della informativa privacy https://www.comunebarberino.it/informativa-privacy Consenso dati personali * di rilasciare il proprio consenso, ai sensi dell'articolo 12 e ss Regolamento UE 679/2016 e del D.Lgs. n. 196/2003, come modificato dal D.Lgs. n.101/2018, sul trattamento da parte del Comune esclusivamente per i fini istituzionali, anche con strumenti informatici, dei dati personali contenuti nella presente domanda e nella documentazione allegata; Invia
